深圳市“10·27”过山车碰撞事故调查报告公布
近日，深圳市人民政府事故调查组公布调查报告，认定深圳欢乐谷“10•27”过山车碰撞事故是一起因企业安全主体责任落实不到位、事故设备维护不善等原因造成的一般特种设备责任事故。事故调查组对12名责任人员和相关责任单位提出了处理建议，其中3人建议移送司法机关处理。
2023年10月27日，深圳市南山区沙河街道欢乐谷景区内大型游乐设施“雪域雄鹰”弹射过山车发生碰撞事故，造成28人入院就诊，其中3人重伤、7人轻伤、11人轻微伤、7人未达轻微伤，直接经济损失397.50万元。
事故发生后，广东省委省政府、国家市场监管总局、深圳市委市政府主要领导高度重视，要求做好伤者救治，查明原因，举一反三，全面梳理排查隐患，确保旅游设施安全，确保人民生命安全。
深圳市迅速成立深圳欢乐谷“10•27”设备碰撞事故调查组，对该起事故展开调查。
事故调查组由市司法局、市公安局、市文化广电旅游体育局、市应急管理局、市市场监管局、市总工会、南山区人民政府、市城市公共安全技术研究院、市质量安全检验检测研究院等12个部门和单位组成，同时邀请5名国内大型游乐设施行业专家组成专家组参与事故技术调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定、模拟试验和专家论证等工作，查明了事故经过、发生原因、人员伤情和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。
调查报告显示：过山车碰撞事发时，事故设备发射区的1#涡流制动板后螺栓已疲劳断裂，导致涡流制动板在抬升时产生较大横向偏移，与前进的1号车永磁体发生刮碰又进一步增大了偏移量。因1号车未能越过轨道最高点，在重力作用下倒溜，车体底部永磁体与1#涡流制动板发生碰撞，并陆续与其它涡流制动板刮碰，造成车体永磁体完全损毁，制动功能失效，1号车继续回退，与后方站台上的2号车发生碰撞，导致事故发生。
事故调查组综合分析认定，深圳华侨城欢乐谷旅游公司（下称“深圳欢乐谷”）作为事故设备的运营使用单位，存在安全生产意识淡薄、主体责任落实不到位、隐患问题失察失管，放任设备“带病”运行、维修人员技能不足等问题；
深圳市润昌游乐文化集团有限公司（下称“润昌公司”）作为事故设备的维护保养和修理工程统筹单位，存在出具严重失实自检报告、刻意隐瞒事实真相、维护保养责任落实不到位等问题。
其他涉及本次事故的责任单位还有中国特种设备检测研究院（下称“中国特检院”）、大连锅炉压力容器检验检测研究院有限公司（下称“大连锅检院”）、欢乐谷文化旅游发展有限公司（下称“欢乐谷文旅公司”）等。
事故调查组对12名责任人员和相关责任单位提出了处理建议。其中，移送司法机关处理人员3人，分别为深圳欢乐谷副总经理罗某某、设备部维修室经理刘某某，润昌公司项目技术负责人周某某；
给予行政处罚人员5人，分别为深圳欢乐谷总经理岳某、设备部总监单某某、设备部技术室经理戴某某，润昌公司法定代表人彭某某、项目现场负责人杨某；
对中国特检院、大连锅检院、欢乐谷文旅公司的4名责任人员由所在单位给予内部处理；
对深圳欢乐谷、润昌公司等2家单位给予行政处罚；责成深圳市市场监督管理局南山监管局、深圳市南山区文化广电旅游体育局、深圳市南山区沙河街道办事处、深圳欢乐谷向其上级部门、单位做出书面检查，相关监管部门、上级单位对深圳市市场监督管理局南山监管局、深圳市南山区文化广电旅游体育局、中国特检院、大连锅检院、欢乐谷文旅公司进行约谈。
对在事故调查过程中发现的地方政府、有关部门及公职人员履职存在的问题，事故调查组已移交纪检监察部门按规定处理。
事故调查组认为，深圳欢乐谷“10•27”过山车碰撞事故暴露出相关生产经营单位主体责任落实不到位、安全管理不善、风险防控不力、事故信息上报不准确，相关政府部门隐患排查治理不严不实、信息发布不及时等问题。
针对上述问题，事故调查组提出了五个方面的事故防范和整改措施建议：一是要强化企业责任落实，提升设备本质安全；二是要深刻吸取事故教训，严格履行监管职责；三要深入开展专项整治，彻底治理风险隐患；四要强化应急统筹协同，提升应急处置能力；五要广泛开展宣传教育，增强安全防范意识。
（作者：深圳特区报记者 沈勇）